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过敏性鼻炎该用到类固醇鼻喷剂吗?对小孩安全吗?从效果、安全性大解析

刘承信医师 2022-10-31 | 浏览数 808 【早安健康/刘承信医师】 过敏性鼻炎发作医师竟然开给我类固醇鼻喷剂!?类固醇鼻喷剂的效果、安全性大解析!

在面对非常多过敏性鼻炎、鼻窦炎、慢性肥厚性鼻炎甚至鼻息肉的病人,除了第一步生活调整:定期清洗被单、适当空气湿度、空气清净机、营养与益生菌补充外,在药物的选择中,除了常见的口服药,我总是习惯同步开立:类固醇鼻喷剂!
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有不少病人,特别是护子女心切的家长,听到这样的鼻喷剂都避之唯恐不及!“蛤?类固醇?好可怕!”类固醇鼻喷剂有效吗?怎么用?安全吗?有什么风险呢?孩子可以用吗?让刘医师一次解答!



类固醇这么恐怖为什么还要用?临床使用多年别害怕!



类固醇常常被称为“神药”,大家害怕的其实是早年地下电台“美国仙丹”那种超过安全性剂量的使用,脑海中浮现的是水牛肩、月亮脸,全身器官坏光光的这种恐怖画面......

但临床上,只要在安全合理的剂量下使用类固醇,可以降低早期与晚期的发炎反应、延缓过敏症状、降低发炎激素与酵素的产生,使非常广泛可以使用在加护病房、手术室、一般病房与门诊,也很常用在皮肤科的药膏当中唷。

类固醇鼻喷剂已是各种鼻炎症状的第一线选择之一!



类固醇鼻喷剂(Intranasal corticosteroids)在近年来已经是各种鼻炎的首选治疗,不管是单独使用、合并使用都有着非常好的效果。针对眼鼻痒、打喷嚏、流鼻水与鼻塞的过敏性鼻炎、非过敏性鼻炎能够治疗,对于黄脓鼻涕、脸部闷胀的急性慢性鼻窦炎,甚至鼻息肉都是首选治疗!

这十多年来的研究满山满谷,使用类固醇鼻喷剂后,在主观感受如鼻部症状量表、眼部症状量表、生活品质进步量表都可以达到显著的改善;而在客观评估下,不管是内视镜的息肉大小、鼻孔最高通气量测量,也都可以有明显的进步。 

自2018年12月在巴黎的共识会议之后,2019年成文的ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma)治疗指引的发布,到2020年这个新世代的治疗指引发布了实际使用与实验结果,确确实实的临床证据再再证实:类固醇鼻喷剂可以也建议当成单独或合并治疗的第一线选择! 

更有甚者,最近利用数据资料库的相关性研究发现,72147个感染COVID-19的病人当中,使用类固醇鼻喷剂有着较低的住院、重症与死亡之风险。虽然机转上不是直接治疗COVID-19,但近期越来越多COVID-19合并类固醇鼻喷剂的良好效果唷!

类固醇鼻喷剂(Intranasal corticosteroids)在近年来已经是各种鼻炎的首选治疗,不管是单独使用、合并使用都有着非常好的效果。针对眼鼻痒、打喷嚏、流鼻水与鼻塞的过敏性鼻炎、非过敏性鼻炎能够治疗,对于黄脓鼻涕、脸部闷胀的急性慢性鼻窦炎,甚至鼻息肉都是首选治疗!

这十多年来的研究满山满谷,使用类固醇鼻喷剂后,在主观感受如鼻部症状量表、眼部症状量表、生活品质进步量表都可以达到显著的改善;而在客观评估下,不管是内视镜的息肉大小、鼻孔最高通气量测量,也都可以有明显的进步。

自2018年12月在巴黎的共识会议之后,2019年成文的ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma)治疗指引的发布,到2020年这个新世代的治疗指引发布了实际使用与实验结果,确确实实的临床证据再再证实:类固醇鼻喷剂可以也建议当成单独或合并治疗的第一线选择!

更有甚者,最近利用数据资料库的相关性研究发现,72147个感染COVID-19的病人当中,使用类固醇鼻喷剂有着较低的住院、重症与死亡之风险。虽然机转上不是直接治疗COVID-19,但近期越来越多COVID-19合并类固醇鼻喷剂的良好效果唷!

不敢让小朋友用类固醇鼻喷剂?目前研究显示相对安全!



不过,尽管我们都已经知道类固醇鼻喷剂的好处,使用上仍然让我们充满疑虑。不过不用担心,刘医师已经替你整理好相关文献,告诉你:其实很安全!  U.S. Anti-Doping Agency (USADA)美国反禁药组织严格禁止比竞赛期间任何口服口含、肛门等粘膜吸收、任何施打在身体上的类固醇使用,BUT,可以接受运动员使用类固醇鼻喷剂唷。因为类固醇鼻喷剂并不会造成全身性反应,反而使得鼻子畅通更增加运动员的表现!

有随机分派研究发现358个2-12岁孩童使用类固醇鼻喷剂每天一次后,在症状当中得到很大的缓解,虽偶有鼻出血、咳嗽等症状,但整体而言是安全有效的治疗。14个18岁以上经过手术治疗慢性鼻窦炎的病人,连续12周每天两次冲洗2g高剂量类固醇液mometasone,之后两周观察体内可体松Cortisol浓度,并未发现这样的类固醇使用会影响到下视丘、脑下垂体腺体的分泌。 

共33篇文献的统合分析探讨儿童使用类固醇鼻喷剂治疗的安全性疑虑,可以证明其安全性在生长发育、身体可体松激素浓度、眼压都不会有负面影响。虽然文献中都有提到可能会因使用局部产生鼻出血、头痛等症状,但并没有达到显著差异。而成人除了偶有鼻出血的风险,也是安全有效。 

有个研究统合分析39篇1678个病人,不管使用哪一代的类固醇鼻喷剂,产生Adrenal insufficiency的病人是0.7%,也就是每一千人会有7个可能发生。目前常用的第二代鼻喷剂比例更低到0.58%,每千人有5.8人。使用短期(小于1个月)约0.48%、中期(1-12个月)约1.13%、长期(大于12个月)约1.67%。整体仍可以当作是高安全低风险的药物。 

虽然说是安全,但针对使用CYP3A4 inhibitor类药物如抗生素(clarithromycin, erythromycin), 心律不整药物(diltiazem, verapamil),抗霉菌药物(itraconazole, ketoconazole), 抗病毒药物ritonavir, 金印草/北美黄莲goldenseal 以及葡萄柚grapefruit,都可能增加影响下视丘-脑垂腺-肾上腺轴的激素调控。

不过,尽管我们都已经知道类固醇鼻喷剂的好处,使用上仍然让我们充满疑虑。不过不用担心,刘医师已经替你整理好相关文献,告诉你:其实很安全!

U.S. Anti-Doping Agency (USADA)美国反禁药组织严格禁止比竞赛期间任何口服口含、肛门等粘膜吸收、任何施打在身体上的类固醇使用,BUT,可以接受运动员使用类固醇鼻喷剂唷。因为类固醇鼻喷剂并不会造成全身性反应,反而使得鼻子畅通更增加运动员的表现!

有随机分派研究发现358个2-12岁孩童使用类固醇鼻喷剂每天一次后,在症状当中得到很大的缓解,虽偶有鼻出血、咳嗽等症状,但整体而言是安全有效的治疗。14个18岁以上经过手术治疗慢性鼻窦炎的病人,连续12周每天两次冲洗2g高剂量类固醇液mometasone,之后两周观察体内可体松Cortisol浓度,并未发现这样的类固醇使用会影响到下视丘、脑下垂体腺体的分泌。

共33篇文献的统合分析探讨儿童使用类固醇鼻喷剂治疗的安全性疑虑,,

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,可以证明其安全性在生长发育、身体可体松激素浓度、眼压都不会有负面影响。虽然文献中都有提到可能会因使用局部产生鼻出血、头痛等症状,但并没有达到显著差异。而成人除了偶有鼻出血的风险,也是安全有效。

有个研究统合分析39篇1678个病人,不管使用哪一代的类固醇鼻喷剂,产生Adrenal insufficiency的病人是0.7%,也就是每一千人会有7个可能发生。目前常用的第二代鼻喷剂比例更低到0.58%,每千人有5.8人。使用短期(小于1个月)约0.48%、中期(1-12个月)约1.13%、长期(大于12个月)约1.67%。整体仍可以当作是高安全低风险的药物。

虽然说是安全,但针对使用CYP3A4 inhibitor类药物如抗生素(clarithromycin, erythromycin), 心律不整药物(diltiazem, verapamil),抗霉菌药物(itraconazole, ketoconazole), 抗病毒药物ritonavir, 金印草/北美黄莲goldenseal 以及葡萄柚grapefruit,都可能增加影响下视丘-脑垂腺-肾上腺轴的激素调控,需要特别小心。

类固醇鼻喷剂这么多种都一样吗?大致相同但略有差异!



简单来说,类固醇鼻喷剂还有分成第一代与第二代,两者各有适用的时机,也都有差不多相似的效果,但总体而言第二代的好处是对于身体的影响更少。对于鼻黏膜相对较干的状况,使用第二代Ciclesonide这种低张溶液更能延长跟鼻黏膜的接触时间;而针对相对湿润的鼻黏膜,使用第一代的Budesonide与第二代的Mometasone furoate(Nasonex内舒拿)这种高张的喷剂,反而较能增加对鼻黏膜的作用、也让鼻水分泌更收敛,很适合鼻手术、息肉等状况使用。 

至于两个第二代类固醇鼻喷剂,结构很像的Fluticasone furoate (Avamys艾敏释)与Fluticason Propionate(欧治鼻舒敏),从化学结构而言,作用后Avamys艾敏释可能会有更好一点点的效果。为什么我个人在类固醇鼻喷剂当中最常选择Avamys艾敏释与Nasonex内舒拿?一来这两个都是第二代类固醇喷剂,对身体安全性高;二来这两个药都是国外研发原厂进口,品质在世界各地都有认证。虽然喷嘴有些人反应不好按压,但仍是我在治疗过敏性鼻炎当中的首选用药。 

近年来在台湾市场还有出现复方产品如类固醇与抗组织胺鼻喷剂的混合产品Dymista鼻适畅,近期研究不管是改善效果、作用速度,几乎都完胜现有的类固醇鼻喷剂。缺点是倒流到喉咙后味道很多人不喜欢,还有目前不在健保给付项目,会是严重过敏性鼻炎的更佳选择。

简单来说,类固醇鼻喷剂还有分成第一代与第二代,两者各有适用的时机,也都有差不多相似的效果,但总体而言第二代的好处是对于身体的影响更少。

对于鼻黏膜相对较干的状况,使用第二代Ciclesonide这种低张溶液更能延长跟鼻黏膜的接触时间;而针对相对湿润的鼻黏膜,使用第一代的Budesonide与第二代的Mometasone furoate(Nasonex内舒拿)这种高张的喷剂,反而较能增加对鼻黏膜的作用、也让鼻水分泌更收敛,很适合鼻手术、息肉等状况使用。

至于两个第二代类固醇鼻喷剂,结构很像的Fluticasone furoate (Avamys艾敏释)与Fluticason Propionate(欧治鼻舒敏),从化学结构而言,作用后Avamys艾敏释可能会有更好一点点的效果。

为什么我个人在类固醇鼻喷剂当中最常选择Avamys艾敏释与Nasonex内舒拿?一来这两个都是第二代类固醇喷剂,对身体安全性高;二来这两个药都是国外研发原厂进口,品质在世界各地都有认证。虽然喷嘴有些人反应不好按压,但仍是我在治疗过敏性鼻炎当中的首选用药。

近年来在台湾市场还有出现复方产品如类固醇与抗组织胺鼻喷剂的混合产品Dymista鼻适畅,近期研究不管是改善效果、作用速度,几乎都完胜现有的类固醇鼻喷剂。缺点是倒流到喉咙后味道很多人不喜欢,还有目前不在健保给付项目,会是严重过敏性鼻炎的更佳选择。

会不会终身无法停药?需要一直规律喷鼻喷剂吗?



2018年巴黎的共识会议与后续衍生的2019-2020指引也做出一个普遍性的结论:几乎不存在有病人规律喷药的。大家都是严重时候喷、不严重就忘记喷,结果好像也还好?越来越多研究也发现好像“有需要再喷”也可以达到满好的控制。然而也有研究分析8篇共882个过敏性鼻炎病人,比较鼻喷剂的使用带来的效益,发现常规照医嘱的使用,比起有症状想到再用,对于鼻部各项症状总评total nasal symptom score (TNSS)、生活品质、鼻部吸气量、打喷嚏、鼻塞都会带来稍好的结果。但是对于鼻子痒、眼睛痒、流鼻水等等两种差异就差不多。但如果是使用抗组织胺鼻喷剂,间断型的使用会的差异会比较大,个人认为跟药物的持续时间有关。

2018年巴黎的共识会议与后续衍生的2019-2020指引也做出一个普遍性的结论:几乎不存在有病人规律喷药的。大家都是严重时候喷、不严重就忘记喷,结果好像也还好?越来越多研究也发现好像“有需要再喷”也可以达到满好的控制。

然而也有研究分析8篇共882个过敏性鼻炎病人,比较鼻喷剂的使用带来的效益,发现常规照医嘱的使用,比起有症状想到再用,对于鼻部各项症状总评total nasal symptom score (TNSS)、生活品质、鼻部吸气量、打喷嚏、鼻塞都会带来稍好的结果。

但是对于鼻子痒、眼睛痒、流鼻水等等两种差异就差不多。但如果是使用抗组织胺鼻喷剂,间断型的使用会的差异会比较大,个人认为跟药物的持续时间有关。

类固醇鼻喷剂到底该则么使用才正确?



类固醇鼻喷剂作用时间从60分钟到8小时都有可能,使用上需要有耐心,我都卫教病人千万不要喷一下觉得没效就拿去丢掉,这可是很棒的药物。

临床上还是会建议2-3岁以上才开始使用。目前针对怀孕或哺乳的研究非常稀少,也未有确定性,第一代Budesonide有些研究觉得相对安全,而其他鼻喷剂则会将之放在同类固醇的Grade C风险,纵使全身性的影响不高。

另外全身性的副作用非常少,但局部的鼻出血、喉咙刺激感、喉咙干痒咳嗽或是头痛偶尔会遇到。使用上避免往内侧鼻中隔的方向喷是个技巧,有研究建议可以“左手拿喷右鼻孔”、“右手拿喷左鼻孔”来避免太往中间喷。

虽然我更常使用Avamys多过Nasonex作为鼻炎的控制,但研究指出长期使用偶尔的鼻出血比例,Avamys可能较Nasonex更多一些些,可以当成临床使用的一些参考。

面对过敏与其他鼻炎,积极治疗是最有价值的事情



正因为小小的症状,有大大的影响,面对过敏与其他鼻炎,我都建议要积极治疗。治疗的步骤我反复强调,生活调整、药物治疗、手术介入;治疗的原则我也不断提到“吃药是为了,不再吃药”、“手术是因为,真有必要”。

参考资料:
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  2. Next-generation Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) guidelines for allergic rhinitis based on Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) and real-world evidence Review J Allergy Clin Immunol . 2020 Jan;145(1):70-80.e3. doi: 10.1016/j.jaci.2019.06.049. Epub 2019 Oct 15.
  3. Topical corticosteroids for chronic rhinosinusitis with nasal polyposis: GRADE systematic review and network meta-analysis J Allergy Clin Immunol . 2022 Aug 12;S0091-6749(22)01050-8. doi: 10.1016/j.jaci.2022.07.023. Online ahead of print.
  4. Intranasal antihistamine and corticosteroid to treat allergic rhinitis: A systematic review and meta-analysis Allergy . 2022 Jun 18. doi: 10.1111/all.15415. Online ahead of print.
  5. Intranasal Corticosteroids Are Associated with Better Outcomes in Coronavirus Disease 2019 J Allergy Clin Immunol Pract . 2021 Nov;9(11):3934-3940.e9. doi: 10.1016/j.jaip.2021.08.007. Epub 2021 Aug 23.
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  7. The subtle nuances of intranasal corticosteroids Editorial J Otolaryngol Head Neck Surg . 2021 Mar 17;50(1):18. doi: 10.1186/s40463-020-00480-z.
  8. A Trial of Intranasal Corticosteroids to Treat Childhood OSA Syndrome Chest . 2022 Jun 30;S0012-3692(22)01198-9. doi: 10.1016/j.chest.2022.06.026. Online ahead of print.
  9. The possibility of short-term hypothalamic-pituitary-adrenal axis suppression with high-volume, high-dose nasal mometasone irrigation in postsurgical patients with chronic rhinosinusitis Int Forum Allergy Rhinol . 2022 Mar;12(3):249-256. doi: 10.1002/alr.22894. Epub 2021 Sep 26.
  10. Hypothalamic-pituitary-adrenal axis suppression and intranasal corticosteroid use: A systematic review and meta-analysis Meta-Analysis Int Forum Allergy Rhinol . 2022 Jan;12(1):11-27. doi: 10.1002/alr.22863. Epub 2021 Jul 14.
  11. Systemic absorption of intranasal corticosteroids may occur and can potentially affect the hypothalamic-pituitary-adrenal axis Comment CMAJ . 2021 Mar 22;193(12):E426. doi: 10.1503/cmaj.78162
  12. Intranasal Corticosteroid Therapy: Systematic Review and Meta-analysis of Reported Safety and Adverse Effects in Children Meta-Analysis Otolaryngol Head Neck Surg . 2020 Dec;163(6):1087-1096. doi: 10.1177/0194599820931454. Epub 2020 Jul 14.
  13. Intranasal Corticosteroid Therapy: Systematic Review and Meta-analysis of Reported Safety and Adverse Effects in Adults Meta-Analysis Otolaryngol Head Neck Surg . 2020 Dec;163(6):1097-1108. doi: 10.1177/0194599820931455. Epub 2020 Jun 16.
  14. Allergic rhinoconjunctivitis in elite athletes: optimal management for quality of life and performance Review Sports Med . 2003;33(6):401-6. doi: 10.2165/00007256-200333060-00002.
  15. The prevalence and current opinion of treatment of allergic rhinitis in elite athletes Review Curr Opin Allergy Clin Immunol . 2011 Apr;11(2):103-8. doi: 10.1097/ACI.0b013e3283445852.
  16. As-needed intranasal corticosteroid spray for allergic rhinitis: a systematic review and meta-analysis Meta-Analysis Rhinology . 2022 Aug 1;60(4):242-251. doi: 10.4193/Rhin21.355.
  17. The Debate: Regular Versus As-Needed Use of Intranasal Corticosteroids for a Patient-Centered Approach Editorial J Allergy Clin Immunol Pract . 2021 Mar;9(3):1374-1375. doi: 10.1016/j.jaip.2020.11.019.
  18. Combined medical therapy in the treatment of allergic rhinitis: Systematic review and meta-analyses Int Forum Allergy Rhinol . 2022 Apr 21. doi: 10.1002/alr.23015. Online ahead of print.
  19. Using intranasal corticosteroids CMAJ. 2021 Jan 11; 193(2): E47. doi: 10.1503/cmaj.201266

本文获得“刘承信医师”授权刊载, 原文出处

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